Wie objektiv ist die Psychiatrie wirklich?

Diagnosen wie Depression oder Schizophrenie haben weitreichende Folgen. Wie zuverlässig sind sie?

Mona sitzt gegenüber ihrem Psychiater. Sie war kurz in Gedanken verloren. Durch den schlechten Schlaf und das viele Grübeln ist sie sehr müde. Sie hat ohnehin oft eine gedrückte Stimmung. Doch als sie den Begriff „schizotype Störung“ hört, wird sie auf einmal hellwach. „Hat der Gerade ‚Schizophrenie‘ gesagt?“, fragt sie sich. In ihr kommt wieder Misstrauen auf. Sie ist hier auf Empfehlung von Frank, ihrem einzigen Freund, der als Krankenpfleger arbeitet. Doch nach außen lässt sie sich nichts anmerken. Sie wirkt gefühlskalt, abwesend.

 „Schizotypische Störung“, wiederholt der Arzt. „Das ist eine genetisch vererbbare, neuronal bedingte Persönlichkeitsstörung. Dank bildgebender Studien wissen wir heute, dass sie mit Veränderungen im Parietal- und Temporallappen im Gehirn zusammenhängt. Ich verschreibe ihnen ein atypisches Neuroleptikum, das die Nervenaktivität reguliert. Und gegen Ihre Angst ein Benzodiazepin, das Sie bei Bedarf nehmen können. Das hilft Ihnen auch beim Schlafen.“

 Mona geht danach nicht gleich in die Apotheke, sondern erst einmal nach Hause. Sie macht sich einen Kamillentee und starrt lange in die Tasse, als ob das warme Getränk ihr sagen könnte, was sie jetzt tun soll. Dann kommt sie auf die Idee, Frank ein Foto des Rezepts und die Diagnose aufs Smartphone zu schicken. Zusammen mit der Frage: „Was denkst du?“

 Eine Stunde später antwortet er. Er habe gerade Dienst und könne daher nur kurz reagieren. Aber er empfehle ihr das Einholen einer zweiten Meinung. Neuroleptika könnten schwere Nebenwirkungen haben und von Benzodiazepinen werde man schnell abhängig.

 Mona ist als Lehrerin verbeamtet. Darum bekommt sie innerhalb von nur zwei Wochen einen neuen Termin, diesmal bei einer Psychiaterin. Als Kassenpatientin hätte sie einige Monate warten müssen.

 Diese Ärztin spricht mit Mona länger über ihre Kindheit. Und nach einer guten Dreiviertelstunde bekommt sie die Diagnose „Autismus-Spektrum-Störung“. Auch das sei eine vererbbare neuronale Entwicklungsstörung. Gegen Angst empfiehlt die Psychiaterin eine Gruppentherapie und gegen die depressive Verstimmung ein Serotonin-Medikament.

Objektive Wissenschaft

Was wir gerade gelesen haben, ist zwar erfunden. Es ist aber nicht völlig aus der Luft gegriffen. Jemand geht mit bestimmten psychischen und sozialen Problemen zum Psychiater. Etwas später verlässt man die Praxis mit einer Diagnose und einem Rezept. Wäre man zu jemand anderem gegangen, hier einer Psychiaterin, für eine zweite Meinung, hätte es wahrscheinlich eine andere Diagnose und ein anderes Rezept gegeben.

In den 1960ern und 1970ern wurde in den USA eine neue Generation von Psychiaterinnen und Psychiatern ausgebildet, die zunehmend mit der alten Lehre Freuds unzufrieden war. Eine Generation vorher, während des Zweiten Weltkriegs, hatte die Psychoanalyse die Militärärzte noch beeindruckt: Wenn Fronterlebnisse Soldaten in Schockzustände versetzten, gönnte man ihnen ein paar Tage Pause – und ein paar psychotherapeutische Gespräche. Dann konnten viele wieder kämpfen.

Die nächste psychiatrische Innovation sollte im Zeichen der Wissenschaft stehen. Wie man es sich schon im 19. Jahrhundert vorstellte, musste die Psychiatrie als Neuropsychiatrie endlich eine „objektive“ Wissenschaft werden. Dem stand entgegen, dass es schon bei den Diagnosen sehr subjektiv zuging. Beispielsweise war aufgefallen, dass in London sehr viel mehr Depressionen diagnostiziert wurden, doch in New York sehr viel mehr Schizophrenien.

Eine Forschungsgruppe zeigte daraufhin Fachleuten diesseits und jenseits des Atlantiks Videoaufnahmen. Die darauf zu sehenden Menschen mit psychologisch-psychiatrischen Problemen sollten richtig diagnostiziert werden. Dabei stellten sich große Abweichungen bei der Einordnung der identischen Aufnahmen heraus. Je nachdem, was für eine Vorstellung die Psychiaterinnen und Psychiater von den Störungsbildern hatten, diagnostizierten sie häufiger Depressionen oder Schizophrenien.

Wunsch und Wirklichkeit

Das in den USA schließlich 1980 erschienene Diagnosehandbuch DSM-III versprach Abhilfe – und prägt die Psychiatrie bis heute. Die Störungsbilder wurden in (angeblich) objektiv feststellbaren Symptomlisten definiert. Wer Symptom X und Y für mindestens einen Monat hat und bei wem die Probleme A, B und C dazukommen, der hat Störung Z. So einfach. Eine biologische Fundierung mit Angaben zu den genetischen und neuronalen Ursachen sollte später folgen.

Die Geschichte mit Mona führt uns von damals nach heute. Ein internationales Forschungsteam hat kürzlich 1.038 Ärztinnen und Ärzten aus 19 Ländern jeweils zwei Textbeschreibungen eines psychiatrischen Falls vorgelegt und um eine Diagnose gebeten. Die 1.902 so erhobenen Diagnosen erlaubten es, die Übereinstimmung zwischen den Fachleuten zu berechnen. Wenn also Mona, wie im Beispiel, erst zu Psychiater P und danach zu Psychiaterin Q geht, wie groß ist dann die Wahrscheinlichkeit für dieselbe Diagnose?

Laut der neuen Studie betrug die Übereinstimmung zwischen zwei beliebigen Fachleuten nur 55 Prozent. Wenn also mit 100 Monas jeweils zwei diagnostische Gespräche geführt würden, bekämen sie 55-mal dieselbe und 45-mal eine unterschiedliche Diagnose. Damit ist übrigens noch nicht gesagt, ob das festgestellte Störungsbild stimmt. Das war in insgesamt 66 Prozent der Fälle so. Auch Laien sollte klar sein, dass das nicht nach „objektiver Wissenschaft“ klingt. Zwischen psychiatrischem Wunsch und praktischer Wirklichkeit klafft eine große Lücke.

Fairerweise muss man erwähnen, dass die Studie auf neun Textabschnitten mit kurzen Fallgeschichten basierte. Das ist natürlich kein perfekter Ersatz für ein Gespräch und die klinische Beobachtung. Aber die systematischen Untersuchungen der Trefferquote psychiatrischer Diagnosen im Laufe der Jahrzehnte zeichnet eher ein trübes Bild: Während immer mehr Störungsbilder unterschieden werden, heute schon mehrere Hundert, nimmt die Übereinstimmung beim Diagnostizieren zwischen den Fachleuten ab.

Die Grafik zeigt die diagnostische Übereinstimmung zwischen zwei Fachpersonen (englisch: inter-rater-reliability). Der Wert 1 wäre eine perfekte, der Wert 0 gar keine Übereinstimmung. Man sieht, dass man mit dem erstmals „objektiven“ DSM-III von 1980 dem Ziel einer perfekten Übereinstimmung zunächst näherkam. Inzwischen ist die diagnostische Übereinstimmung aber wieder unter das Niveau der 1970er gefallen. Die bipolare Störung nannte man früher „manisch-depressive Störung“, da sich dabei, vereinfacht gesagt, Phasen übersteigerter Heiterkeit und depressiver Verstimmung abwechseln. Datenquelle: nach Boberg at al., 2026, S. 3

Diagnostische Unsicherheit

Bei diesem Auseinanderfallen von Wunsch und Wirklichkeit in der Psychiatrie sollte man einen Moment innehalten: Eine ärztliche (oder psychotherapeutische) Diagnose ist kein Kinderkram! Wer einmal eine psychologisch-psychiatrische Störung in der Akte stehen hat, kann bei der Berufswahl, einer Verbeamtung, beim Abschließen einer Versicherung, der Finanzierung eines Eigenheims oder anderen Krediten Schwierigkeiten bekommen.

Dazu kommt das Problem der Stigmatisierung: In der Öffentlichkeit warnen die Fachleute zwar gerne vor der Ablehnung, die so ein Störungsbild mit sich bringen kann. Wer möchte schon, salopp gesagt, „einen Schizophrenen“ zum Nachbarn haben? Manche Studien messen mit dieser Frage sogar das Ausmaß der Ausgrenzung.

Doch diese Fachleute sind dagegen selbst nicht immer immun. Wer einmal „Depression“ in der Akte stehen hat, wird schneller als wenig belastbar gelten; bei „psychotischer Störung“ könnte auch berechtigte Kritik an einem Missstand als Wahn abgetan werden; jemand mit somatischer Symptomstörung, was früher „Hypochondrie“ hieß und im ICD-11 „Krankheitsangststörung“, bildet sich Krankheiten natürlich nur ein; und man nehme sich vor der unberechenbaren „Borderlinerin“ in Acht!

Selbstverständlich sind nicht alle so und hegen viele in Psychiatrie und Psychotherapie den ernsthaften Wunsch, anderen zu helfen. Das Risiko, dass eine Diagnose zum Schicksal oder einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung wird, besteht aber allemal.

Das heißt, während führende Vertreterinnen und Vertreter aus Psychiatrie und klinischer Psychologie gerne von der „evidenzbasierten Medizin“ reden, sieht die Praxis ganz anders aus. Schon im 19. Jahrhundert und jetzt wieder verstärkt seit den 1980ern wurde das Fach durch genetische und neurobiologische Forschung als „objektive“, harte Naturwissenschaft dargestellt. Die näheren Details schildere ich in meinem Buch über die Depressions-Epidemie.

Das chemische Narrativ…

Den Patientinnen und Patienten wurden die Störungsbilder als chemisches Ungleichgewicht verkauft – und in westlichen Ländern mit ihrem mechanistischen Menschenbild glaubten und glauben viele das auch. Auf kritische Rückfrage heißt es heute, das mit der Gehirnstörung habe man als nützliche Metapher gemeint. Im vierten Teil der Serie wurde eine Betroffene zitiert, die sich durch den Verweis auf das (angebliche) chemische Gleichgewicht zur Einnahme von Psychopharmaka überreden ließ. Von Metaphern war da keine Rede. Es gäbe viele andere Beispiele.

In Japan kamen die Medikamentenverkäufe erst nicht in Gang. In den frühen 2000ern sorgte dann geschicktes Marketing von Depressionen als „Seelenschnupfen“ (jap. kokoro no kaze) dafür, dass die Verschreibungen der sogenannten Antidepressiva das westliche Niveau erreichten; dafür hatte sich die Pharmaindustrie nützliches Wissen aus den Sozial- und Kulturwissenschaften eingekauft. Im vom Hunger geplagten Schwellenland Indien erfüllte dahingegen das Bild von „Geistesnahrung“ (bengalisch moner khabar) in jüngerer Vergangenheit diese Funktion.

Demgegenüber steht, dass man den schon 200 Jahre alten Versprechen zum Trotz kein einziges Störungsbild neurobiologisch definieren kann. Für keine der vielen hundert psychologisch-psychiatrischen Störungen gibt es einen zuverlässigen biologischen Test. Man kann neurowissenschaftlich auch nicht vorhersagen, bei wem welches Medikament oder welche Therapie am besten wirken wird. Und der Erfolg der Behandlung wird wiederum mit Fragebögen bestimmt, nicht mit einem Hirnscan oder Gentest. Die Fetischisierung der Biologie – und einer molekular-reduktionistischen obendrein! – nutzt vor allem den Forschenden, nicht den Betroffenen.

…und die subjektive Wirklichkeit

Mit dieser Kritik wird mitnichten das Leid der Betroffenen geleugnet, sondern dem herrschenden biologischen Paradigma in der Psychiatrie der Boden entzogen. Wenn das Bild von psychologisch-psychiatrischen Störungen als Gehirnerkrankungen vor allem geschicktes Marketing ist, das in der Forschung Karrieren und in der Pharmaindustrie Milliardengewinne garantierte, was sind sie aber dann?

Wir erinnern uns an das oben quantifizierte Maß an diagnostischer Ungenauigkeit. Und an die Tatsache, dass trotz der Forschungsmilliarden für Gen- und Hirnforschung in der Psychiatrie die diagnostische Übereinstimmung abnimmt. Auch dürfte heute fast jeder das Stichwort „Komorbidität“ (wörtlich: gemeinsame Krankheit) gehört haben. Das heißt, oft bekommt eine Person mehrere Störungen diagnostiziert. Beispielsweise kann eine Depressionsdiagnose häufig zusammen mit einer Angst-, Aufmerksamkeits-, Zwangs- oder sogar auch psychotischen Störung vorkommen.

Das kann man auf zweierlei Weise lesen: Entweder handelt es sich um wirklich unabhängig existierende Störungsbilder, die nun einmal gemeinsam auftreten; oder dieser ganze Ansatz, menschliches Leiden in hunderte psychologisch-psychiatrische Störungen zu unterteilen, stimmt hinten und vorne nicht. Wenn sich A und B nicht zuverlässig voneinander trennen lassen, dann wundert es nicht, wenn etwas mal als A und mal als B erscheint. Oder allgemeiner gesagt: Wer Bohnen und Erbsen nicht gut voneinander unterscheiden kann, der hat wahrscheinlich keinen guten Begriff von Hülsenfrüchten.

Das ist nicht nur ein Sprachspiel. Das heutige Krankheitssystem von Psychiatrie und klinischer Psychologie ist historisch gewachsen und beruht auf Konventionen. Auch führende biologische Psychiater räumen inzwischen ein, dass es in gewissem Maße willkürlich ist und auch anders hätte aussehen können. Es wird heute instandgehalten, weil das Abrechnungssystem nun einmal diagnostische Codes voraussetzt – und wahrscheinlich auch, weil man den Betroffenen damit besser vorspiegeln kann, man hätte ihre Probleme verstanden.

Theorie: Name und Benanntes

Es ist ein Trugschluss der westlichen Medizin und Wissenschaft, dass die Benennung eines Phänomens für sich irgendetwas erklärt. So geht jemand mit einer Entzündung im Mundbereich zur Hautärztin und erfährt dort vielleicht nur, was man schon weiß, doch jetzt auf Latein: Man habe eine periorale Dermatitis (dt. Hautentzündung um den Mund). Oder man entdeckt einen Tiefseefisch und nennt ihn Ceratias holboelli (Riesen-Tiefseeanglerfisch). Und, siehe da: In der Welt herrscht wieder Ordnung! Schon die Kirche beeindruckte über viele Jahrhunderte Laien damit, in einer Fachsprache zu reden, die die meisten ihrer Schäfchen nicht verstanden.

Der Antichrist Nietzsche mokierte sich in der Fröhlichen Wissenschaft (§ 58) über den Streit um die Benennung, bei dem Fachleute das Benannte aus dem Blick verlieren. Dieser Zwist könne so weit führen, dass man irgendwann Namen und Benanntes miteinander verwechsle beziehungsweise die Bezeichnung für das Wesen eines Dinges halte. Er hätte dabei an die Psychiatrie im 20. und 21. Jahrhundert denken können!

Auch heute glauben viele, die Diagnose „Depression“ zum Beispiel erkläre ihre Niedergeschlagenheit. Andersherum wird ein Schuh daraus: Antriebslosigkeit oder Niedergeschlagenheit wurden – zusammen mit einer hinreichenden Anzahl anderer Symptome von hinreichender Schwere und über einen hinreichenden Zeitraum – per psychiatrischem Dekret als Kriterien für die „depressive Störung“ (engl. Major Depressive Disorder, MDD) festgelegt. „Depression“ ist also nur eine Bezeichnung für das Problem und erklärt dessen Vorliegen ebenso wenig, wie die Diagnose „periorale Dermatitis“ die Hautentzündung um den Mund erklärt oder das Wort „Zahnschmerz“ dessen Auftreten.

Medizinische Soziologie

Ein kurzer Ausflug in das heute sträflich vernachlässigte Gebiet der medizinischen Soziologie erklärt das systematischer. In diesem Fach untersucht man unter anderem die Wissensproduktion in der Medizin. In Anknüpfung an Foucaults Untersuchungen zu „Biopower“ forschte Gerhard Nijhof (1938-2025), einst Professor für medizinische Soziologie an der Universität von Amsterdam, über

„… die Darstellung und Behandlung der ärztlichen Perspektive als etwas ‚Gegebenes‘ – als bezöge sie sich auf ’natürliche‘ Fakten und nicht auf eine Frage für die Diskussion. Wenn dem Patienten diese Perspektive nicht als Vorschlag oder als diskutierbares Argument präsentiert wird, sondern als etwas, das sich auf eine feste Gegebenheit, eine natürliche Entität bezieht …, dann wird es schwerfallen, sich einer solchen Perspektive zu widersetzen.“ (Nijhof, 1998, S. 737; dt. Übers.)

Man kann also eine komplizierte und zeitraubende Diskussion darüber, ob die bei Depressionen und anderen Störungsbildern verschriebenen Psychopharmaka die richtige Behandlung sind, ganz einfach abkürzen. Indem man es schlicht als natürliches Fakt darstellt, dass Depressionen durch einen Serotoninmangel entstehen, wird aus der (lange widerlegten) Hypothese eine unumstößliche Realität. Man diskutiert ja auch nicht darüber, ob die Schwerkraft den Körper zur Erdmitte zieht oder Wasser aus Sauer- und Wasserstoff besteht.

Ähnlich wie schon Nietzsche verwies Soziologe Nijhof auf die besondere Bedeutung der Benennung:

„Die Naturalisierung ist insofern eine wichtige Form der Machtausübung, als angenommen wird, dass in modernen Demokratien die Dominanz physischer Repression durch diskursive Machtformen abgelöst wurde. … Etwas einen ‚Namen‘ zu geben, legt nahe, dass es den Status einer Tatsache hat.“ (ebenda, S. 738; dt. Übers.)

Demnach zwingt man in der heutigen Gesellschaft die Menschen weniger durch körperliche Macht zu etwas. Das wäre zum Beispiel der „unmittelbare Zwang“, den die Polizei hin und wieder ausübt, um Blockaden aufzulösen. Dabei kann sie Schmerzgriffe anwenden, um Widerstand zu brechen; und einen Körper einschließen, um eine Wiederholung zu verhindern. Im Rechtsstaat müssen solche Maßnahmen natürlich vom Gesetz gedeckt und verhältnismäßig sein.

Statt körperliche Macht auszuüben, was auch in Medienberichten unschön aussehen kann, vermittelt man den „aufgeklärten“ Bürgerinnen und Bürgern lieber bestimmte „Tatsachen“, die das gewünschte Verhalten als vernünftig darstellen. Viele entscheiden sich dann dementsprechend.

Fazit und Ausblick

Ganz konkret geschah das bei unserem Thema durch die Darstellung von Depressionen als Gehirnstörung, was nie bewiesen wurde. Dass man dann bestimmte Medikamente als „Antidepressiva“ bezeichnete, war zwar, wie im zweiten Teil erklärt, irreführend und falsch – und inzwischen rücken auch mehr Fachleute davon ab.

Diese Strategie bot sich an, wie in Teil 3 erwähnt, weil bei ihrer Markteinführung Ende der 1980er die häufig bei Angst und Schlafproblemen verschriebenen Benzodiazepine starker gesellschaftlicher Kritik ausgesetzt waren. Man würde damit große Gruppen in der Gesellschaft und insbesondere Frauen emotional ruhigstellen und medikamentenabhängig machen, hieß es damals. Heute, vierzig Jahre später, hat man wieder dasselbe Ergebnis, doch jetzt mit den Serotonin- und Noradrenalin-Verstärkern.

Wir sahen, wie die Psychiatrie immer wieder vorgibt, Naturwissenschaft zu sein – doch im Endeffekt eine Menschenwissenschaft bleibt. Und das ist auch richtig so! Bei Depressionen spielen psychosoziale Risikofaktoren die größte Rolle, wie ich in meinem Buch über die Depressions-Epidemie näher erkläre. Am Ende der Serie werden wir auf die allgemeine Frage zurückkommen, ob und wann diese Form von Leid in die Medizin gehört.

Die hier näher diskutierte diagnostische Ungenauigkeit psychologisch-psychiatrischer Störungen passt nicht zur Vorstellung der „objektiven“ Naturwissenschaft. Die eingangs diskutierte neue Studie ergab, dass zwei Ärztinnen oder Ärzte nur in etwa 50 Prozent der Fälle zum selben Ergebnis kommen. Systematischere Forschung zeigt zudem eine Abnahme der diagnostischen Übereinstimmung in den letzten Jahrzehnten. Im nächsten Teil werden wir darum einen neuen wissenschaftlichen Ansatz kennenlernen, der mit drei Hauptkategorien statt den hunderten Störungsbildern auskommt.

Wohlgemerkt, das alles zeigt weder, dass psychisches Leiden weniger real ist, noch, dass Psychopharmaka wirkungslos sind. Um die Wirkungen und Nebenwirkungen ging es ausführlicher im zweiten, dritten und vierten Teil. Die bei Depressionen immer häufiger verschriebenen Serotonin- und Noradrenalin-Verstärker dämpfen vor allem Gefühle. Das sollte man den Betroffenen auch so erklären – zusammen mit ausführlichen Informationen über die Nebenwirkungen und das Abhängigkeitsrisiko. Im nächsten Teil werden wir dann noch die Frage ansprechen, was es für eine Gesellschaft bedeutet, wenn Millionen von Menschen ihre Gefühle unterdrücken.

Der Artikel wurde zuerst auf dem Blog „Menschen-Bilder“ des Autors veröffentlicht.

Zum Thema s.a. sein Buch: Perspektiven aus der Depressions-Epidemie: Was Depressionen sind und wie man sie behandelt.

Quellen

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Stephan Schleim ist studierter Philosoph und promovierter Kognitionswissenschaftler. Seit 2009 ist er an der Universität Groningen in den Niederlanden tätig, zurzeit als Assoziierter Professor für Theorie und Geschichte der Psychologie. Sein Schwerpunkt liegt in der Erforschung von Wissenschaftsproduktion und –kommunikation. Schleim ist Autor mehrerer Bücher zu Neurowissenschaften, Psychologie und Philosophie.
Bild: Elsbeth Hoekstra
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