Wie wirken die immer häufiger verschriebenen Medikamente – und wie nicht?
Im ersten Teil haben wir einige grundlegende Dinge über Depressionen besprochen: Vor allem Antriebslosigkeit und eine niedergeschlagene Stimmung prägen das Störungsbild. „Depressiv“ bedeutet wörtlich „niedergedrückt“. Zu diesen beiden Hauptsymptomen kommen weitere, offiziell anerkannte wie Schlaf- und Gewichtsveränderungen, Konzentrationsprobleme, Schuldgefühle oder gar Gedanken an den Tod. In der Praxis können damit zusammen viele andere Probleme auftreten, wie Grübelei, Magen-Darm-Beschwerden oder Schmerzen an vielen Stellen im Körper.
Was als offizielles Symptom zählt, entscheiden Fachleute alle Jahre wieder am Konferenztisch. Trotz jahrzehntelanger Suche gibt es keinen biologischen Test für Depressionen (oder die vielen Hundert anderen Störungsbilder). Ärzte oder Therapeutinnen treffen die Entscheidung durch Beobachtung und Gespräche. Obwohl die Weltgesundheitsorganisation die Häufigkeit des Störungsbilds auf vier Prozent der Weltbevölkerung schätzt, erhalten in Deutschland jährlich fast 15 Prozent die Diagnose – mit steigender Tendenz. Für Psychotherapie werden die Wartelisten immer länger, vor allem für gesetzlich Versicherte, während die Medikamentenverschreibungen stark steigen.
Ein geschichtlicher Blick rief uns in Erinnerung, dass die Psychiatrie neben der Kirche und Polizei eine der drei traditionellen Institutionen zur Aufrechterhaltung der Normalität in der Gesellschaft ist. Die Psychiatrie übernahm schon im 19. Jahrhundert das Gehirn-Modell, um so ernst genommen zu werden wie andere Gebiete der Medizin. Demnach sind psychische Störungen Gehirnstörungen. Das wurde bis heute aber nie bewiesen.
Die Ursachen depressiver Störungen sind weiterhin unbekannt. Man spricht darum besser von „Risikofaktoren“. Und diese liegen vor allem im psychosozialen Bereich, wie schwere Lebensereignisse, traumatische Erfahrungen, Armut und lang anhaltender Stress. In meinem Buch über die Depressions-Epidemie habe ich das genauer beschrieben. Ob man die Probleme biologisch oder gesellschaftlich deutet, ist vor allem mit Blick auf die angebotenen Lösungen und die kritische Diskussion des Themas wichtig.
Um die heutigen wie damaligen Entwicklungen besser zu verstehen, beschäftigen wir uns jetzt mit der Frage, was die sogenannten Antidepressiva eigentlich bewirken – und was nicht.
Antidepressiva – ein umstrittener Begriff
Der Begriff „Antidepressiva“ vermittelt, dass hier Medikamente gezielt gegen ein bestimmtes Störungsbild verschrieben werden, nämlich Depressionen. Das ist aber schon insofern problematisch, als die Diagnosekriterien eher vage sind. Damit leugne ich weder die Erfahrungen der Betroffenen, noch ihr Leiden. Aber wenn im Prinzip jede Depression anders sein kann, stellt sich schon im Voraus die Frage, warum eine bestimmte Art von Medikamenten hier gezielt helfen soll.
Tatsächlich gibt es heute viele Dutzend Varianten am Markt. Die Neuropsychiatrie verspricht seit Jahrzehnten, für jede Person das passende Mittel im Voraus zu bestimmen. Das war schon das Versprechen der „personalisierten Medizin“ vor 20 Jahren und der „Präzisionsmedizin“ heute. Doch in der Praxis weiß man es meist erst, wenn man es ausprobiert hat. Viele Betroffene haben darum schon verschiedene Mittel in unterschiedlichen Dosierungen genommen.
Nach nur zwei erfolglosen Versuchen nennen Fachleute die Depressionen übrigens „behandlungsresistent“. Dann steht der Weg für experimentellere Verfahren offen, die das Gehirn magnetisch oder elektrisch stimulieren.
Zu diesem allgemeinen Problem kommen noch zwei speziellere Beobachtungen: Erstens wirken „Antidepressiva“ kaum spezifisch antidepressiv und zweitens werden sie heute bei einer ganzen Reihe von Störungen verschrieben, zum Beispiel auch Angst-, Ess- oder Zwangsstörungen. Aus dem letztgenannten Grund kritisieren immer mehr Fachleute die Bezeichnung „Antidepressiva“, da Betroffene mit einer anderen Diagnose lieber kein Antidepressivum wollen. „Angst-, Ess- oder Zwangsstörung“ klingt vielleicht weniger schlimm als „Depressionen“.
Botenstoffe: Serotonin und Noradrenalin
Die Frage nach der spezifischen Wirkung diskutieren wir in den nächsten beiden Abschnitten genauer. Schon an diesem Punkt können wir aber feststellen: Der Begriff „Antidepressiva“ ist aus vielen Gründen problematisch. Wie andere Fachleute empfehlen seit Längerem die Ersteller des jährlichen Arzneiverordnungs-Reports die Verwendung der alternativen Bezeichnungen „Serotonin-Verstärker“ oder „Noradrenalin-Verstärker“. Auf diese Gehirnbotenstoffe wirken die am häufigsten verschriebenen Präparate. Dazu ein kleiner Exkurs:
Die vielen Milliarden Nervenzellen unserer Gehirne kommunizieren teils über die Ausschüttung und Aufnahme verschiedener Moleküle, die man „Neurotransmitter“ nennt. Man hat schon über 100 verschiedene Arten identifiziert und wahrscheinlich gibt es noch mehr. Auch wenn man sich nur auf die am häufigsten genannten Stoffe Acetylcholin, Dopamin, GABA, Glycin, Glutamat, Noradrenalin und Serotonin beschränkt, sind die Systeme schon wahnsinnig komplex. Zum Glück regelt unser Nervensystem deren Funktion von alleine, ohne dass wir davon etwas mitbekommen.
Wo schon Fachleute Schwierigkeiten haben, sich einen Reim auf die Funktion zu machen, sind Laien schnell überfordert. Die Abbildungen sollen verdeutlichen, dass die heute so oft verschriebenen Serotonin- und Noradrenalin-Verstärker im Prinzip überall im Gehirn zu Veränderungen führen können. Und übrigens nicht nur im Gehirn, sondern auch in anderen Organen des Körpers!
Für uns ist eine Feststellung besonders wichtig: Aufgrund dieser Komplexität auf der neuronalen Ebene ist es unwahrscheinlich, dass ein bestimmtes Psychopharmakon ein konkretes psychologisch-psychiatrisches Problem behebt. Dementsprechend bringen Forschende Serotonin mit – unter anderem – Emotionsregulation, Belohnung, Aggression, bewusster Kontrolle, Impulsivität und Reizbarkeit in Zusammenhang; für Noradrenalin nennen sie neben Impulsivität und Reizbarkeit noch Aufmerksamkeit, Wachsamkeit und Konzentration.
Auch laut dieser Liste ist es unwahrscheinlich, mit diesen Psychopharmaka gezielt Depressionen behandeln zu können. Allerdings stehen in der Aufzählung einige psychischen Vorgänge, die mit den Problemen in Zusammenhang stehen können, beispielsweise Emotionsregulation, Belohnung und Konzentration. Beschäftigen wir uns nach diesem Exkurs näher mit der Frage, wie man die Wirksamkeit solcher Mittel zur Behandlung von Depressionen erforscht.
Problematische Studienlage
Schon seit Jahrzehnten diskutiert man, wie gut „Antidepressiva“ gegen Depressionen helfen. Die gesetzlich vorgeschriebenen Wirksamkeitsstudien wurden meist von den Pharmafirmen selbst finanziert. Das muss für sich genommen noch kein Problem sein. Doch es ist lange bekannt, dass Studien ohne positive Ergebnisse nicht in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publiziert werden.
Für eine 2008 publizierte, bahnbrechende Meta-Analyse hatte ein Team um den Psychologen Irving Kirsch von der Harvard Medical School eine geniale Idee: Bei medizinischen Studien müssen die Ergebnisse – unabhängig vom Ausgang – an Regulierungsbehörden übermittelt werden. Und diese Daten konnten sie nach dem Informationsfreiheitsgesetz abfragen.
Unter Berücksichtigung dieser Ergebnisse verschwand die Wirkung der „Antidepressiva“ fast völlig. Es gab zwar hinterher auch wieder Analysen mit positiverem Ergebnis. Doch dabei muss man ein paar prinzipielle Probleme dieser Forschung verstehen:
Da es keinen objektiven Test für Depressionen oder andere Störungsbilder gibt, verwendet man eine Vielzahl an Fragelisten. Wie auch bei den allseits bekannten Psychologie-Selbsttests wird damit eine bestimmte Punktzahl errechnet. Für die Publikation in einer Fachzeitschrift reicht es oft, wenn eine Studie für einen Wirkstoff im Vergleich zum Placebo eine statistisch signifikante Abnahme dieser Zahl nachweist.
Eine groß angelegte Meta-Analyse von über 200 Einzelstudien kam vor einigen Jahren zum Ergebnis, dass die Psychopharmaka auf einer häufig verwendeten 35-Punkte Skala für die Stärke von Depressionen nur wenige Punkte besser abschneiden als Placebo. Demnach würden nur 15 Prozent der Betroffenen wirklich von der medikamentösen Therapie profitieren. Dabei waren die positiven Effekte bei älteren Menschen mit schwereren Depressionen am stärksten. Eine neuere deutsche Studie und eine andere Meta-Analyse kamen aber zum Ergebnis, dass die Medikamente keinen zusätzlichen Nutzen, dafür jedoch Nachteile haben, wenn jemand schon psychotherapeutisch behandelt wird.
Die Ergebnisse zu den „Antidepressiva“ sind also nicht berauschend. Das gilt, wohlgemerkt, obwohl sich die Forschenden ihre Untersuchungen sehr gut zurechtlegen. So werden mitunter Personen mit einer starken Placebo-Reaktion im Voraus ausgesondert. Und wer schon Medikamente nimmt, soll diese in der Regel vor Studienbeginn absetzen. Eine später gemessene Verbesserung gibt dann oft nur die Abnahme von Entzugserscheinungen wieder, die denen der depressiven Störung ähneln.
Das Abhängigkeitspotenzial dieser Psychopharmaka wurde übrigens lange geleugnet. Gemäß neuen Untersuchungen erfahren aber schon nach nur zwölf Wochen der medikamentösen Behandlung 55 Prozent der Betroffenen Entzugserscheinungen, wenn sie wieder aufhören.
Repräsentativität und Placebo-Kontrolle
Betroffene mit komplexeren Problemen werden meist ganz ausgeschlossen – dabei haben Patientinnen und Patienten in der Praxis oft mehr als nur eine psychologisch-psychiatrische Diagnose. Dass die Forschung darum wenig repräsentativ ist, wurde häufiger festgestellt und kritisiert.
Ein ganz prinzipielles Problem, das sich jetzt auch bei der neuen Forschung zu Psychedelika wiederholt, ist aber: Bei diesen Versuchen dürfen weder die Behandelnden noch die Behandelten wissen, ob sie den Wirkstoff oder das Placebo bekommen. Aufgrund der spezifischen Nebenwirkungen der Substanzen, auf die ich gleich noch eingehe, können sie das aber oft erraten.
Die Studienleitung hat – zusammen mit den Pharmafirmen – ein Interesse an besonders positiven Befunden. Diese lassen sich schließlich leichter publizieren. Und die Betroffenen wollen natürlich, dass es ihnen besser geht. Vielleicht freuen sie sich schlicht über die Aufmerksamkeit oder wollen sie „nette Versuchspersonen“ sein. In der psychologischen Forschung kennt man das als das Problem der „sozialen Erwünschtheit“.
Unterm Strich gibt es also sehr viele Probleme bei der Psychopharmaka-Forschung. Trotz all dieser systematischen Verzerrungen sind die positiven Effekte der „Antidepressiva“ im Ergebnis äußerst bescheiden. Doch was wissen wir darüber, wie die Betroffenen die Wirkung dieser Substanzen erleben?
Wirkungen
Tatsächlich berichten viele Menschen, die Psychopharmaka hätten ihnen geholfen. Das dürfte einerseits oft am Placebo-Effekt liegen. Andererseits wirken Serotonin- und Noradrenalin-Verstärker durchaus auf das Gehirn und den gesamten Körper, wie wir oben sahen. Jenseits der genannten Fragebögen wurde das im Menschen aber erstaunlich selten untersucht. Das ist im Hinblick darauf, wie oft diese Substanzen seit den 1980ern verschrieben werden, sehr erstaunlich!
Was die eigentliche psychoaktive Wirkung ist, haben einige kritische Psychiater wie David Healy oder Joanna Moncrieff näher untersucht. Beide sind Psychiatrieprofessoren in Großbritannien. Und dabei zeigte sich eine Kombination von einerseits leicht aktivierenden und andererseits sedierenden oder emotional abstumpfenden Effekten.
Dazu kommt, dass auch die These, bei Depressionen handle es sich um eine Serotonin-Störung, immer mehr von ihrer Glaubwürdigkeit verloren hat. Schon in den frühen 2000ern wurde mir diese im Psychologiestudium als „Hypothese“ mit einigen problematischen Gegenbeispielen gelehrt. Abgesehen von lange bekannten widersprüchlichen Studiendaten weiß man außerdem, dass die neurobiologischen und subjektiv erfahrenen Effekte oft zeitlich auseinanderliegen. Während sich nämlich die pharmakologischen Veränderungen im Gehirn schnell nachweisen lassen, berichten Betroffene – wenn überhaupt – oft erst nach Wochen eine Verbesserung.
In einer viel beachteten kritischen Arbeit in der einschlägigen Fachzeitschrift Molecular Psychiatry hat ein Team um Moncrieff noch einmal zusammengefasst, dass sich die Serotonin-Hypothese der Depression nicht stützen lässt. Wie das oft so ist, will sie heute niemand mehr wirklich vertreten haben. Man bietet jetzt eine andere alternative Erklärung an: Die Psychopharmaka würden die Neuroplastizität verbessern, also die Entstehung neuer Synapsen. So will man auch die Wirkung der jetzt gehypten Psychedelika verstanden wissen – wenn sie denn wirklich wirken.
Und, na ja – ein aktives Leben, Spaziergänge in der Natur, Gartenarbeit, Tanz oder Sport verbessern auch die Neuroplastizität. Das Gehirn ist eben, wie viele andere Organe auch, plastisch: Das heißt, es passt sich an das an, was wir tun. Nur passiv auf dem Sofa liegen und sich den ganzen Tag Serien anschauen, dürfte die Plastizität eher nicht fördern.
Behalten wir im Hinterkopf: Sofern Serotonin- und Noradrenalin-Verstärker nicht nur als Placebo wirken, scheinen sie vor allem leicht zu aktivieren und/oder bestimmte Gefühle zu unterdrücken. Das können Menschen mit verschiedenen psychischen Problemen durchaus als unterstützend erfahren. Dabei werden oft aber auch positive Gefühle unterdrückt, weswegen man von „emotionaler Abstumpfung“ spricht. Deshalb müssen wir uns jetzt noch näher mit den Nebenwirkungen beschäftigen.
Und Nebenwirkungen
In der Medizin gilt leider oft die Regel: Keine Wirkung ohne Nebenwirkungen. Wenn wir uns an die Komplexität der Botenstoffe im Gehirn erinnern, überrascht uns ein breites Spektrum an unerwünschten Wirkungen nicht. Neben der schon genannten emotionalen Abstumpfung und der Zunahme des Körpergewichts kann es auch zu Magen-Darm-Problemen kommen.
Länger umstritten war die Frage der Suizidalität. Wie wir im ersten Teil sahen, sind Gedanken an den Tod oder Suizidversuche offizielle Symptome der depressiven Störung. Wenn es zu so einem Versuch kommt, spielen Depressionen oft eine Rolle. Daher kam der Befund überraschend, dass Serotonin-Verstärker gerade bei Kindern und Jugendlichen das Suizidrisiko erhöhen können.
Hinweis: Haben Sie Suizidgedanken? Zum Beispiel die Telefonseelsorge (0800 111 0 111), Nummer gegen Kummer (116 111) oder Online-Angebote können helfen.
Die Diskussion über dieses Risiko hält an. Die Forschung wird dadurch erschwert, dass Selbsttötungen – zum Glück! – eher selten vorkommen. Trotzdem findet sich diese Nebenwirkung seit Jahren auch im Beipackzettel und sollten Ärztinnen und Ärzte dieses Problem bei einer Verschreibung der Mittel oder Anpassung der Dosierung im Auge behalten.
In jüngerer Zeit haben die Entzugserscheinungen und sexuelle Funktionsstörungen mehr Aufmerksamkeit erhalten. Dass vor allem Serotonin- aber auch Noradrenalin-Verstärker die Sexualität beeinflussen können, ist schon lange bekannt. Erst seit Kurzem aber erhält mehr Aufmerksamkeit, dass diese auch nach dem Absetzen anhalten oder dann sogar erst auftreten können. Damit beschäftigen wir uns im nächsten Teil eingehender.
Achtung! Bei der Änderung oder dem Absetzen von Psychopharmaka oder deren Dosierung kann es zu unerwünschten Wirkungen kommen. Besprechen Sie die Möglichkeiten und Risiken im Voraus mit Ihrem behandelnden Arzt oder der Ärztin.
Der Artikel wurde zuerst auf dem Blog „Menschen-Bilder“ des Autors veröffentlicht. Zum Thema s.a. sein Buch: Perspektiven aus der Depressions-Epidemie: Was Depressionen sind und wie man sie behandelt.
Quellen
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Und was ist mit Umweltfaktoren ?: knapp 3 Generationen nachdem Deutschland einen brutalen Vernichtungskrieg geführt hat, der 14-15 Millionen Russen das Leben kostete, wählen die Deutschen einen Russenhasser zu ihrem Führer; und da soll man nicht depressiv werden ?